健康商业保险是对基本医疗保险的一种补充，但是多数现有产品被诟病保费贵、门槛高、理赔繁琐。一些保险公司还表示，对于人群健康数据的掌握有限，限制了他们的产品设计。不过前不久，有好消息传来，上海启动了医保大数据创新实验室，将打破医保数据壁垒，设计出更多百姓需要的保险产品，同时进一步简化赔付流程。
最近，陈女士在一家上海三甲医院看病后发现，电子票据上不仅显示了医保支付，还显示他们公司为员工购买的医疗健康保险，可以即时赔付。于是，她直接付了393元，不需要提交病例发票等材料，也不需要自己先垫付再等报销了，流程大大简化。
为了解决商业健康险报销流程长、体验差的问题，去年，上海搭建了“医保商保直赔平台”，来推动商保和医保的同步结算，自付部分可以自动获得已购买商保的即时赔付。“整个理赔过程2.5秒。”中国人寿保险股份有限公司上海市分公司党委委员、副总经理徐革称，“是强大的人工智能理算系统在支撑整个流程，过程中没有人工在干预。”
目前，全市首批有12家三甲医院参与这一创新试点。不过，由于现下这一试点只涵盖两个商保产品，还只能团体投保，所以能享受到直接赔付的患者非常少。在新华医院，半年下来仅有5位参保患者获得了直赔。
上海交通大学附属新华医院品牌拓展部主任施嘉奇坦言：“目前，门诊只有一个产品适用，我们希望能够跟保险公司共同研发一些保险产品，可以适配于现在的支付流程，适配于保险公司的精算逻辑，更适配于患者对于医保补充的意愿。”
一些保险公司已经在加快脚步，开发能直赔的新产品。记者了解到，第二批医保商保同步结算试点医院已经在报名，这一批里，申请的医院超过100家。
中保科联技术有限公司总经理何苗评价说：“直赔就像高速公路，搭建一个直赔平台，主要是一方对接医保中心，一方对接保险公司，很多保险公司创新产品的研发可能都会顺势而上。”而上海市医保局办公室副主任张昀羿也表示：“预计今年年内会实现全部三级医院覆盖，具备条件的二级及以下的医疗机构会陆陆续续接进直赔平台。”
目前，国内商业保险因其健康门槛过高、价格较贵、理赔麻烦等，销路并不理想，覆盖率较低。3月1日起，《上海市医疗保障条例》将正式施行，其中明确，要推动商业健康保险的发展，让其成为基本医保的有益补充。除了医保数据开放、直赔服务升级外，让一些还无法纳入医保的创新药械也能纳入商业健康保险。
刘先生去年被确诊患有弥漫大B细胞淋巴瘤。医生表示，化疗要用到一款自费进口药——格菲妥单抗注射液，但价格非常高。所幸，刘先生曾买过一款商业健康保险，这款新药在2024年3月被纳入了保险范畴。
刘先生的治疗需要12个化疗周期，费用初步估计要100多万。“格菲妥一针是28000元，但是像我这种要三针，那一次就84000元，做到现在，应该是治疗的是第8期，已经报销了六十几万。”刘先生庆幸还好买了商业保险，否则如此高昂的治疗费用，对自己和家人而言是一笔沉重负担。
不过目前，商业健康险对创新药的支付贡献仍然比较有限，产业壁垒、数据不足、风控需求等，还制约着创新药的进入。
上海交通大学医学院附属新华医院血液科主任万江波指出，医疗险是一个保障性险种，现在治疗有很多的新技术和新方法，所以保险的产品应该及时更新、纳入。
上海市医保局办公室副主任张昀羿表示，早在2023年上海发布的支持创新药械发展的28条中，就有16条措施与促进商业健康险规范发展有关。那以后，医保部门在数据共享、产品的设计、精准定价、投保理赔、合作监管等方面，是全方位对医疗商业保险开发进行支持的，因为商业健康保险是推动生物医药产业发展的一个重要的支付渠道。随着上海市医保大数据创新实验室的启动，相信后续会有更多普惠保险产品走进千家万户，同时助力生物医药产业创新发展，让好药、新药加快从实验室走向诊疗室，惠及更多百姓健康。
看看新闻记者: 潘窈窈